“全市已有10.6万‘两病’患者享受免费用药政策，看起来是老百姓不花钱，医保买单。实际上，患者因管理不良而导致的大病甚至住院情况大幅下降，客观上节省了医保支出。”
文 |《瞭望》新闻周刊记者 双瑞 李文哲
医保支付方式是提高基金使用效率、调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要抓手。近年来，河南省安阳市紧牵医保支付方式改革这个“牛鼻子”，在落实国家疾病诊断相关分组（DRG）付费试点过程中，把DRG基本原理同安阳的医保医疗实际相结合，最大程度地贴合临床实际，防范规避相关风险，支付、集采、调价一体推进，医保医疗医药协同治理，实现“群众得实惠、医院得发展、基金得持续”。
让群众健康有“医”靠
家住安阳市安阳县瓦店乡的李海臣，因心血管狭窄需长期服用波立维。“这个药在市面药店一盒100多元。现在我从村卫生室拿同样的药，医保报销后一盒自付十几元就可以，一个月500多元的药费现在不到100元，很实惠。”李海臣说。
李海臣经历的变化源于2019年开始的安阳医保支付方式改革。得益于医保“带量采购、招采合一、量价挂钩”，安阳市有效节约药品和医用耗材采购费用，并与DRG付费联动，集采后不降低病组医保支付标准，将集采后红利全部返还给医疗机构，充分激发医疗机构使用集采品种的内生动力。
“集采挤出药价水分，引导药企回归‘治病救人’初心。”国药控股安阳有限公司总经理王奇介绍，在医保支持下，医疗机构药品、医用耗材回款周期大幅缩短，有效降低了企业运营成本。
随着集采药品进乡村，截至6月底，全市村卫生室配备集采药品种类平均在30种左右，最多的达90多种；全市9个县（市、区）、101个乡镇的村卫生室使用集采药品实现全覆盖。
攻下“老大难”，换得“天地宽”。作为改革亲历者，安阳市医保局二级巡视员郝利民介绍，安阳市是一座老工业城市，职退比常年保持在1.5∶1左右，而全国平均职退比为2.8∶1。门诊统筹改革前，约一半的基金划入个人账户，统筹基金收入规模小，除异地就医和门诊特殊慢性病支出外，本地住院统筹基金多年不足4个亿，人均不足1000元。
另一方面，20世纪80年代安阳市先后划地分建濮阳、鹤壁两市后，大部分医疗资源留了下来，人口却分出近一半。仅市区8家三级医疗机构开放床位就超过10000张，多年来床位使用率在70%左右，收治病人没有床位约束，住院医疗费用年增长率均超过10%，多数医疗机构在第四季度即用完医保总额。
“再不改，困境只会越来越大。”郝利民说，花好用好“救命钱”，必须牵紧“牛鼻子”。安阳市主动申请国家医保支付方式改革试点，采用DRG付费，变药品、耗材为医院经营成本，从过去的以药养医转化为以服务、技术为收入来源，控制医药费用不合理增长，让群众健康持续有“医”靠。
数据显示，2023年，安阳市全市参保职工、参保居民实际报销比，较2019年分别提高5.97个、5.91个百分点，市区14家二级及以上医疗机构次均医疗费用下降9.7%。同时，市直医疗机构药品和耗材费用下降12.2%，结余增长4.89%，总负债下降11.1%，工资总额增长10.7%。
以临床需求为导向
“避免因改革诱发临床行为异化，影响医疗机构正常运转，这是改革成功的重中之重。”安阳市医保局局长武国斌介绍，五年来，安阳市医保部门与医疗机构同向而行，始终坚持围绕临床、尊重临床、服务临床的原则，协商谈判、动态调整，不断完善支付方式。
围绕基础病组同城同价、普通病组同级同价、重点学科提高权重、高值耗材分离单算、特需项目除外支付，安阳市医保部门陆续制定DRG付费实施办法、DRG付费业务经办规程、DRG付费病案质量考核办法等配套文件和管理办法；试点医疗机构也出台了成本控制、绩效考核等与DRG付费相适应的政策制度。
2023年，安阳市基础病组从原有39个扩大到117个，按照“同城同病同价”原则，对基础病组实行总量控制，鼓励三级医疗机构对轻症患者向基层下沉。2024年，又设立了县域基层病组28组，县、市、区二级以上定点医疗机构的基层病组按市县区一级定点医疗机构等级系数计算，进一步推进分级诊疗。
急危重症抢救等特殊病例可单议病例结算费用，单个超支病例费用高于1.5倍付费标准部分予以分担，鼓励新技术应用及收治重患，方便患者院内转科治疗；对手术病组进行单双侧标注，赋予单双侧不同的权重，使可以同时做的双侧手术一次做完……多种调节方式下，医保付费更加契合临床需求，保障医院持续良性运营。
“我们每月还会进行常态化基金运行分析和DRG运行监测，结合实际调整政策。”武国斌介绍，球囊和支架是疏通血管的两种工具。支架集采后，监测显示球囊使用量异常增长，医保部门就及时调整医疗机构该病组支付政策，明确超出不含支架的病组支付标准的费用由医疗机构承担，有效遏制了球囊的滥用。
2020年以来，安阳市职工医保统筹基金与城乡居民医保统筹基金持续结余。2023年，医保统筹基金当期结余5.64亿元，为医疗技术水平和服务能力不断提升留下空间。
据了解，为发展全市儿科、心血管外科、省级重点学科以及中医重点学科，安阳市医保部门允许各医疗机构在本院国家、省重点学科内分别申报2个DRG病组，基金结算时在正常支付标准的基础上增加10%予以倾斜支付。
“受益于上述政策，2023年医院重点学科结算差额为1420.85万元，医院资源配置更加注重人才技术要素。”安阳市人民医院院长张勇说。
“三医”从联动到协同
在安阳市殷都区伦掌镇卫生院、大五里涧村卫生室等基层医疗卫生机构，记者看到，“高血压、糖尿病两病干预行动药品免费发放点”的标识均被置于醒目位置。据介绍，今年以来，安阳市已免费为符合条件的患者提供9种高血压、糖尿病药品。
“全市已有10.6万‘两病’患者享受免费用药政策，看起来是老百姓不花钱，医保买单。实际上，患者因管理不良而导致的大病甚至住院情况大幅下降，客观上节省了医保支出。”安阳市卫生健康委副主任王能超说，2023年，安阳市基层医疗卫生机构慢性病患者管理率已由2020年的70.52%上升到82.34%。
随着医保支付方式改革三年行动计划今年收官，我国医改纵深发展迎来重要节点。对此，安阳市委书记袁家健提出，要以支付方式改革为引领，促进三医协同发展和治理。
安阳市医保局党组书记柴春艳说，从以城镇职工基本医疗保险制度改革为重点，加强医疗、医药改革同步推进，到以破除公立医院“以药养医”机制为重点，强调医疗、医保、医药联动，如今，“三医协同”正在迈向“治未病”的健康保障阶段，更加强调以人民健康为中心，实现高价值服务。
“医保数据量大、种类较多，需要运用新一代信息技术进行智能化处理。”安阳市医保局副局长邢建国建议，打造智慧医保，成立大数据中心或稽核中心，构建多维度大数据模型，推动大数据监管取得突破性进展。
“借DRG2.0版实施契机，应进一步优化分组，按病组结构、费用结构和基金使用量综合考虑，将权重向急危重症倾斜，大幅降低轻症病组权重，对重症病组实行固定费率，对轻症病组总量控制实行浮动费率，支持重点学科建设，用支付政策引领三医协同。在做好DRG改革的同时，探索推进DRG与DIP（病种分值法）的融合和门诊支付方式改革，做好分级分类预算，强化对医疗机构全口径使用基金的管理。”柴春艳说。
